Nhân viên Y tế đừng bỏ lỡ SOAP note

Bài viết mình viết cho Cocomed.

Chắc ai đi lâm sàng cũng từng trình bệnh tại giường với các anh chị, thầy cô và cảm giác sợ sai đôi khi khiến bạn chán lâm sàng và dần trở thành "bác sĩ hành lang".

Dĩ nhiên để nắm hết vấn đề của bệnh nhân cần kĩ năng khai thác, nhạy cảm lâm sàng và kiến thức đủ tốt; thế nhưng trong tình cảnh đứng trước "cây cao bóng cả" thì quan trọng là làm sao nói "em không biết" một cách thật fancy.

Mình từng nghe một câu vừa chê mà vừa vui là "Bệnh sử của em giống như bà hàng xóm đi chợ về kể lại cho chị vậy". Và sau đây là kĩ năng trình bệnh với SOAP note.

• S - subjective. Tiếng Việt có từ tương đương là "triệu chứng cơ năng" hay symptoms hay những gì bệnh nhân nói với bạn.

• O - objective. Tiếng Việt có từ "triệu chứng thực thể" hay signs hay những gì bạn khám được.

• A - assessment. Bệnh nhân có vấn đề là gì? Các chẩn đoán phân biệt là gì? Đáp ứng sau can thiệp như vậy là tốt hay không tốt?

• P - plan. Cần làm tiếp theo? Đề nghị thêm xét nghiệm, duy trì hay thay đổi can thiệp?

Khi bệnh nhân mới vào viện thì SOAP sẽ là hỏi bệnh, khám, chẩn đoán và xử trí can thiệp ban đầu. Khi bạn gặp bệnh nhân ngày thứ 3 nằm viện, SOAP có thể là thăm khám, đánh giá đáp ứng điều trị và kế hoạch tiếp theo. Hơn nữa, A (đánh giá) và P (kế hoạch) có thể lồng ghép vào nhau; bạn có thể đề nghị kế hoạch cho từng vấn đề bạn đề ra.

Đánh giá bệnh nhân toàn diện là bắt buộc. Tuy nhiên, SOAP đề cao tính ngắn gọn và giải quyết những vấn đề quan trọng, do vậy không nên liệt kê những triệu chứng không liên quan đến vấn đề. Bạn có thể tra google hoặc tìm các câu hỏi trong kì thi USMLE, tất cả đều là ví dụ kinh điển của SOAP để bạn luyện tập.

À nếu bạn để ý, trong tờ điều trị của bệnh án, bố cục nội dung mỗi ngày cũng theo trình tự SOAP đó.